身份证号码

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户籍地地址

揭阳市惠来县XX镇XX村（请按照户口本填写）

现居住地

广州市天河区XX街道

男方姓名

李四

婚姻状况

未婚/初婚/再婚/复婚

联系电话

1340000****

身份证号码

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户籍地地址

揭阳市惠来县XX镇XX村（请按照户口本填写）

现居住地

广州市天河区XX街道

婚姻登记日期

20xx年xx月xx日（请按照结婚证日期填写）

预产期

20xx年xx月（请填国历日期）

目前孕育状况

当前子女状况：已生育1男1 女，现申请办理第3 孩生育登记　　

（注：第一个小孩姓名   xx      ,性别女,出生日期2007年10月4日，出生证号或身份证号码：44522420071004xxxx，第二个小孩姓名xxx ,性别男,出生日期2009年10月22日,出生证号或身份证号码：44522420091022xxxx

(还未入户的请带出生证原件并填写出生证右下角的证号）        　　　                        

登记承诺

我们夫妻承诺：自愿进行生育登记，保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。

夫妻双方（签名并按手印）：  张三、李四      日期： 20xx年xx月xx日   

委托代办

受              夫妻委托，代为办理生育登记，对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。

代办人身份证：____________签名：            日期：

(请替办人带身份证原件并填写身份证号码）

受理机构意见（盖办证专用章）                       联系电话：            

经办人

审核人

登记时间