2019年11月10日凌晨2时许，惠来县岐石镇岐石村岐石市场内一铺面发生一起1人死亡火灾事故。事故发生后，县委、县政府高度重视。为迅速查清事故原因和相关责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2019年11月11日，县人民政府成立“11·10”岐石镇岐石村火灾伤亡事故调查组。调查组由县应急管理局局长张玉顺任组长，县应急管理局副局长黄绵周、县消防救援大队工程师朱永金任副组长，成员从县应急管理局、公安局、司法局、人力资源社会保障局、住房城乡建设局、市场监管局、总工会、消防救援大队和岐石镇人民政府抽调。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了深入细致全面调查，现已查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，形成了《惠来县“11·10”岐石镇岐石村火灾伤亡事故调查报告》。

一、基本情况

（一）事故地点基本情况

事故地点位于惠来县岐石镇岐石村岐石市场内西南角陈月英经营的服装销售店。该建筑坐南朝北，东西两面为其他铺面，北面为岐石农贸市场环形通道，南面为巷道。该建筑地上两层，属钢筋混凝土结构;一层为陈月英经营的服装店，二层为空置。其中一层陈月英经营的服装店搭建一层小阁楼，供平日休息。该铺面未办理营业执照。

（二）过火面积和起火部位、起火点情况

该起火灾过火面积约20.4平方米，造成该幢建筑内物品烧毁。起火部位、起火点位于一层陈月英经营的服装销售店内距西墙0.6米，距北面卷闸门2.3米的0.5米×0.5米范围处，在该范围处发现一蚊香支架。

（三）相关人员基本情况

卢丽*，女，10岁，身份证号码：44522420091026****，惠来县岐石镇人，系“11·10”岐石镇岐石村岐石市场火灾伤亡事故死者，为业主陈月*之女。

陈月*，女，36岁，身份证号码：44522419830812****，惠来县岐石镇人，系死者卢丽*母亲。

卢泽*，男，12岁，身份证号码：44522420071104****，惠来县岐石镇人，系陈月*之子、死者卢丽*之兄。

二、事故发生经过

经查：2019年11月10日凌晨2时许，卢泽*在其母亲陈月*经营的服装销售店一楼睡觉时突然被烫醒，起身发现其旁边铁架子上的衣服着火，急忙跑到厕所提了一桶水泼到起火点，泼了以后火势并未熄灭。卢泽*见状跑上阁楼，看见在阁楼睡觉的卢丽*要醒不醒的，赶紧下楼去叫外祖父过来救火。2时29分，在岐石村岐石市场附近开展禁毒巡查工作的岐石镇联防队发现陈月*经营的服装销售店内有烟冒出，立即组织扑救火灾，同时，拨打了火警电话119报警。

三、应急处置、事故报告情况、死亡原因和善后情况

（一）应急处置情况

2019年11月10日凌晨2时30分许，岐石镇联防队领导得知岐石村岐石市场内一商店发生火灾的情况后，第一时间组织镇专职消防队员、派出所民警和镇消防车1辆赶赴现场组织扑火救援，疏散周边群众，并及时汇报，岐石镇党政主要领导接报后第一时间赶赴现场组织救援指挥工作。2时30分，惠来县消防大队接到揭阳市119消防指挥中心指令后，立即调集惠来县消防中队3台消防车和15名消防指战员赶赴火场救火。受惠来县消防大队调派的大南海消防执勤站也于2时50分到达现场展开灭火。经消防指战员努力，2时52分，火势得到基本控制；3时22分，残火被完全扑灭，现场发现被困人员卢丽*已死亡。5时40分左右，死者卢丽*的遗体被运往县殡仪馆。

（二）事故报告情况

2019年11月10日7时39分，岐石镇政府将该起事故报告县应急管理局，并于2019年11月10日7时56分将该起事故报告县委办。县应急管理局于2019年11月10日8时23分将该起事故报告市应急管理局、县委办总值班室和县政府办总值班室。

（三）死亡原因

经览表边防派出所民警对案发现场周边知情人进行走访调查，该起火灾排除他人故意纵火。根据惠来县公安司法鉴定中心出具的《关于卢丽*的尸检情况的说明》，经惠来县公安司法鉴定中心对现有的尸体检验：死者卢丽*残存尸体的气管内可见大量的碳灰及水肿液附着，左肺远端的细支气管内亦见碳灰附着，肌肉呈鲜红色，符合生前烧死的特征。

（四）善后处置情况

卢丽*身亡后，岐石镇委、镇政府高度重视，积极稳妥做好死者家属安抚工作。2019年11月29日，卢丽*遗体在惠来县殡仪馆火化，善后问题得到妥善处置。

四、事故伤亡情况和直接经济损失

该起事故造成1人死亡，死者卢丽*。据现场调查，该起火灾过火面积约20.4平方米，共造成该幢建筑内物品烧毁。依据《火灾损失统计方法》（GA185-2014）规定，经现场核定，该起火灾损失约为4.8万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

经调查认定，造成事故的直接原因是点燃的蚊香引燃周围的纸钱引起火灾。

（二）间接原因

（1）该起火建筑为农村市场老建筑，擅自住人场所与经营场所设置在同一幢建筑内，未进行有效的防火分隔，阁楼未设置逃生窗。

（2）监护人监护不到位。监护人陈月*未考虑未成年儿女行为能力差的实际情况，夜间将未成年儿女单独放置在房内睡觉，导致火灾发生后儿子卢泽*仅有逃生能力，没有施救能力，加上铺内大量堆积易燃物，火势发展迅速，造成卢丽*被烧死。

（3）群众防火意识不强，防火措施不到位，店铺内没有配置灭火器材；发生火灾后，周围群众没有第一时间报警，对扑灭初期火灾的能力有待提高，导致火灾扑救失去了最佳有利的时间。

（4）周边消防设施极度缺乏，着火所在的农贸市场未配置任何消防给水设施以及消防灭火器材，极大地影响到初期火灾的扑救。

（三）事故性质

该起事故发生于凌晨时分，此时陈月*经营的服装销售店处于闭市状态，没有进行任何生产经营活动。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二条和原国家安全监管总局《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115号）第二条的规定，经调查认定，该事故不属于生产安全责任事故。

（四）其他建议

事故涉及的其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范措施和建议

为深刻吸取事故教训，全面防范和遏制同类事故的发生，确保人民群众生命财产安全，应当加强和改进以下防范工作措施：

（一）切实提高政治站位。各地、各有关单位要进一步提高思想认识，牢固树立安全发展理念，深入学习贯彻2019年新修订的《消防法》《消防安全责任制实施办法》等有关法律法规的规定，积极贯彻预防为主、防消结合的方针，进一步强化消防安全工作，按照政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与的原则，落实消防工作责任制，建立健全社会化的消防工作网络。

（二）持续推进专项整治。按照《2019年惠来县今冬明春火灾防控工作方案》（惠消安委〔2019〕12号）等文件要求，各地、各有关单位特别是岐石镇政府要深刻吸取事故教训，举一反三，深化消防安全专项整治，对类似经营性场所以及其他重点部位、重点场所开展消防安全大检查，检查内容包括建筑防火分隔情况、消防车通道保持畅通情况、消防给水系统设置情况和灭火器材配置情况等。各地要进一步完善公共消防设施，按标准建设、维护市政消火栓和微型消防站，实体化运作政府专职消防队。

（三）开展消防教育培训。各地、各有关单位要深入社区、农村、工厂、企业、学校、家庭，采取多种形式广泛开展消防宣传教育活动，重点普及用火用电安全、燃气使用安全、电动自行车消防安全管理等知识，全面提升群众消防安全意识和社会火灾自防自救能力。县消防救援大队要牵头组织镇、村消防安全负责人，公安派出所民警，专职消防队员和基层网格员等人员参加消防业务培训，切实提高基层消防工作人员检查整改火灾隐患和扑救初期火灾的能力。

（四）加强无照经营查处。县市场监管局要按照《无证无照经营查处办法》等有关规定，牵头做好无办理营业执照经营行为的查处，对具备办理营业执照的法定条件、经营者有继续经营意愿的，应当督促、引导其依法办理营业执照。

惠来县“11·10”岐石镇岐石村火灾

伤亡事故调查组

                          2019年12月31日