女方姓名
张三
婚姻状况
未婚/初婚/再婚/复婚
联系电话
1340000****
身份证号码
4
5
2
0
户籍地地址
揭阳市惠来县XX镇XX村（请按照户口本填写）
现居住地
广州市天河区XX街道
男方姓名
李四
婚姻登记日期
20xx年xx月xx日（请按照结婚证日期填写）
预产期
20xx年xx月（请填国历日期）
目前孕育状况
当前子女状况：已生育1男1 女，现申请办理第3 孩生育登记
（注：第一个小孩姓名 xx ,性别女,出生日期2007年10月4日，出生证号或身份证号码：44522420071004xxxx，第二个小孩姓名xxx ,性别男,出生日期2009年10月22日,出生证号或身份证号码：44522420091022xxxx
(还未入户的请带出生证原件并填写出生证右下角的证号）
登记承诺
我们夫妻承诺：自愿进行生育登记，保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。
夫妻双方（签名并按手印）： 张三、李四 日期： 20xx年xx月xx日
委托代办
受 夫妻委托，代为办理生育登记，对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。
代办人身份证：____________签名： 日期：
(请替办人带身份证原件并填写身份证号码）
受理机构意见（盖办证专用章） 联系电话：
经办人
审核人
登记时间
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