2022年，我局认真贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，在县委、县政府的正确领导下，在市医保局和县委依法治县办的指导下，结合自身职责，落实各项医保惠民政策，坚持依法行政，不断推进法治政府建设。现将有关情况报告如下：

       一、深入学习贯彻党的二十大精神的情况

       我局把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务来抓，通过召开党组会、全局干部职工大会、理论学习中心组学习等多种形式认真组织学习，充分利用集中学习、个人自学等方式，将党的二十大及各级大会精神精神层层传达学习，确保每一名党员干部和群众学深悟透，并把党的二十大精神学习宣传贯彻同高质量完成医疗保障重点工作任务紧密结合起来，对标市委“三个最”工作要求，织牢织密多层次医疗保障网，健全完善医保各项政务服务，把党的二十大精神和省、市、县决策部署转化为医疗保障工作的落地生根。

        二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想的情况

       局党组通过党组会、理论学习中心组等形式带头学习习近平法治思想，贯彻落实习近平总书记关于法治建设的重要指示精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。同时，组织全体干部职工加强对法律法规的学习，通过自学和参加培训等多种形式，全面提升机关干部的依法行政水平。

        三、2022年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设的有关情况

       今年以来，我局党政主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责的要求，带头遵法、学法、守法、用法，坚持依法行政，把法治政府建设深入到医疗保障工作的方方面面。局班子成员依法抓好各自分管线条工作，全局干部职工依法做好医疗保障的经办和相关监管工作，合力推进医疗保障领域法治建设。督促领导班子其他成员依法行政，不得干预司法活动，自觉接受人大监督、民主监督。一是高度重视法治建设。将法治建设纳入单位年度工作计划，对于法治政府建设重要工作部署，局党组书记、局长李文杰同志带头亲自抓落实，会议上进行研讨，并针对我局工作作出部署要求，提出工作举措，分管领导带领分管部门抓好具体任务落地。二是完善内部层级监督和专门监督，建立健全医保基金管理内控制度，制定了《惠来县医疗保险管理服务中心内部控制管理规程》，加强对县医疗保险管理服务中心内部管理与约束，建立健全了医保业务、财务、安全和风险管理制度，做好协议管理、费用监控等工作，规范了医疗保障管理服务工作，防范和化解风险，确保医疗保障基金安全；三是自觉维护司法权威。2022年，行政机关负责人出庭应诉0次，法院受理行政案件0次，本部门案件败诉0件；四是带头尊法学法守法用法。完善行政机关工作人员学法用法制度，参加网上学法考试32人，达100%。推动落实“谁执法谁普法”，开展送法上门活动，选取一些重点企业通过送法上门的形式，现场派发《条例》法律文本、问答手册等宣传资料，普及医疗保障基金监管相关法律、法规。开展医保基金监管暨规范医保基金使用业务培训，并派员到市局组织的基金监管业务培训班担任讲师，通过解读《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款，结合日常监管工作，就规范使用医保基金进行业务培训，对各类违规使用医保基金行为进行剖析，提高业务经办人员对医保政策法规的理解和掌握，提升定点医药机构依法依规经营水平。

       四、推动落实法治政府建设，强化队伍建设

      坚持依法行政，全局干部职工依法做好医疗保障的经办和相关监管工作，合力推进医疗保障领域法治建设，把法治政府建设深入到医疗保障工作的方方面面。一是扩充执法人员队伍。坚持“持证上岗、亮证执法”原则，进一步规范行政执法行为，扩充行政执法人员队伍，今年组织干部职工考取执法证，新增执法人员4名，现共有执法人员15名。二是制定权责清单。根据市医保局印发的《揭阳市医疗保障局权责清单（2022）修订版》，结合我县实际，印发了《惠来县医疗保障局权责清单（2022版）》（惠医保〔2022〕28号），对“医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚”、“定点医药机构造成医疗保障基金损失行为的行政处罚”、“对定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚”等19项事项予以明确，并报县司法局、县政数局报备，推动形成权责统一、权威高效的行政执法体系，确保依法履行法定职责，切实维护人民群众合法权益。三是积极开展纪律教育学习月活动。深入学习贯彻习近平总书记关于全面从严治党重要论述和党章党规党纪，组织党员观看警示教育片，深入剖析违纪违法典型案例，引导党员干部严守政治纪律和政治规矩，筑牢拒腐防变思想堤坝，组织召开了2022年度纪律教育学习月暨“以案为鉴 以案促改”民主生活会，以案为鉴、以案促改、以案促治，持续用力推动廉政纪律教育入脑入心，完善工作体制机制，进一步转变工作作风，不断提升队伍建设和提高医疗保障服务水平。四是加强医保业务学习培训。一年来，组织各类医保业务培训班，培训医保经办人员470多人次。开展医保基金监管暨规范医保基金使用业务培训，并派员到市局组织的基金监管业务培训班担任讲师，通过解读《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款，结合日常监管工作，就规范使用医保基金进行业务培训，对各类违规使用医保基金行为进行剖析，提高业务经办人员对医保政策法规的理解和掌握，提升定点医药机构依法依规经营水平。联合县税务局组成城乡居民医疗保险征缴工作业务培训指导组，分赴各镇（场）开展医保征缴督促指导及培训工作，进一步提高了各镇（场）医保征缴经办人员对医保政策的知晓率，明确了征缴工作流程，提升了征缴操作业务水平，确保医保征缴工作深入推进。

       五、依法行政，强化医保基金监管

       我局通过开展集中宣传、加强监管、打击欺诈骗保等方式，确保医保基金安全。一是全面部署监管工作。制定《惠来县医疗保障局推进医疗保障监管体系建设工作方案》，加快推进医保基金监管制度体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制；印发了2022年度医保基金监管工作方案，采取日常监管与开展专项监督检查相结合，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势；与县公安局、县卫健局、县审计局、县市监局建立惠来县医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度，促进部门间相互配合、联合监管的工作机制；下发《关于加强医保监管数据报送的通知》，动态分析各定点医疗机构医保基金使用情况，确保基金安全。二是开展执法检查工作。开展执法检查工作。共出动执法人员395人次，检查定点医疗机构43家次，检查定点零售药店60家次。全县定点医疗机构自查中发现有17家存在多收费、超标准收费、重复收费等违规使用医保基金行为，涉及医保基金184376.04元。目前，违规资金已经全部上缴医保基金专户。三是严厉打击违规行为。根据市局转办及互联网+投诉举报线索，我局对涉及的2家定点医疗机构不规范使用医保基金行为根据协议管理予以处理，追回医保基金24127.92，协议罚款72387.77元。根据日常监管及市审计发现线索，对6家定点医疗机构违规使用医保基金予以行政处罚，退回医保基金16440.64元，罚款32881.28元，并责令改正；2022年5月16日对参保人黄某泉涉嫌冒用他人身份就医骗取医保基金一案到汕头市有关医院开展调查，初步查明参保人涉嫌冒用他人身份就医骗取医保基金。已将该案件移送公安部门进一步处理。

        六、加大宣传，提升社会氛围

       开展医疗保险宣传教育，通过张贴宣传材料、海报，发放小册子等方式，把基本医疗保险政策规定告知群众，让群众对医疗保险的必要性、实用性，有更深了解。一是创新开展线上宣传。通过县委宣传部所属“和畅惠来”公众号播放医保监管动画视频，同时在惠来县广播电视台滚动播出“织密基金监管网 共筑医保防护线”的宣传标语。二是营造氛围，提升群众对医保政策法规的知晓率。利用4月医保监管集中宣传月活动、7月医疗保障政策集中宣传月活动和11月参保缴费集中宣传月活动，采取群众最认可的宣传方式，开展医保政策进镇入村宣传活动，活动覆盖了全县18个镇（场），举办67场次咨询服务活动，接受群众咨询22000人次，组建宣传小分队深入当地商户、村民420多户，通过发放宣传资料、面对面讲解等方式，向群众详细解答了城乡居民基本医疗保险、门诊特定病种、大病保险、医疗救助等医保政策，共发放医保政策宣传手册、宣传海报、自编《打击欺诈骗保案例剖析》和印制《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等宣传资料，深入宣传医保惠民政策、医保业务办理流程和医保基金安全法规，进一步提高群众对医保政策法规的知晓率。三是开展送法上门活动。选取一些重点企业通过送法上门的形式，普及医疗保障基金监管相关法律、法规，现场派发《条例》法律文本、问答手册和便民宣传资料等。

        七、不足之处和下一步工作

        虽然我局在法治政府建设方面上取得了一定的成效，但也存在一些困难和问题，主要问题及原因有：一是人员编制仍很不足，执法队伍力量不强，制约工作正常开展；二是自觉学法用法的意识还有待提高；三是医保政策宣传工作尚待加强。

2023年，我局将继续坚持以党的二十大精神、习近平法治思想为指导，贯彻落实上级有关法治政府建设精神，加大工作力度，补齐工作短板，建立健全依法行政的长效工作机制。一是继续开展学习教育活动，进一步提高思想意识和业务素养，做到依法行政；二是继续加强宣传，向群众广泛宣传医疗保障政策，动员群众积极投诉举报，完善举报线索反馈机制，形成全社会共同关心的良好氛围；三是进一步完善医保基金监管机制。深入开展医疗保障监管工作，依法依规开展打击欺诈骗保专项行动，对欺诈骗保行为保持高压态势，依法依规查处医疗保障领域违法违规案件，确保医保基金安全运行。

惠来县医疗保障局

2023年1月16日